Onlinetreff mit PD Dr. Dr. Stettner am 26.05.2021

von | 6.06.21 | Aktuell, Berichte

PD Dr. Dr. Stettner, Leiter der Ambulanz für entzündliche Erkrankungen des peripheren Nervensystems, Oberarzt Uniklinik Essen stand uns im Online-Patiententreffen zur Verfügung. Wir hatten vorab einige Fragen zum Thema COVID-19 Impfung ausgetauscht.

Dr. Dr. Stettner begann mit einer Präsentation, um die Hintergründe seiner Antworten zu beleuchten:

Die Suchmaschine macht es deutlich

Eine Suchmaschine kann herausfinden, wie häufig auf der Welt oder in irgendeinem Land ein Begriff gesucht wurde. Dr. Dr. Stettner zeigte anhand einer BRD-Karte und Zeitachse, wie häufig der Begriff „Regenjacke“ gesucht wurde. Es lässt sich erkennen, dass der Begriff öfter im Norden und im Herbst gesucht wird. Bei dem Begriff GBS kann man erkennen, dass er häufig zwischen Februar und Juni über die Suchmaschinen in Deutschland gesucht wird. Man sucht im Regelfall nach einer Erkrankung, wenn ein Angehöriger oder man selbst erkrankt ist. Das ist zwar ein direkter Hinweis, aber kein wissenschaftlicher Beweis. Wir wissen, dass GBS im Frühjahr häufiger auftritt. Bei der CIDP ist die Verteilung über das Jahr eher gleichmäßig.

Vor fünfeinhalb Jahren führte das Zika Virus zum globalen Gesundheitsnotstand. Während dieser Epidemie 2016 haben sich wahrscheinlich etwa über eine halbe Million Menschen infiziert und es gab 3500 bis 4000 Kinder mit einer starken Fehlbildung des Gehirns.  Zusätzlich traten Entwicklungsstörungen usw. auf. Es kam zu ungefähr 1500 GBS Fällen. Die Wahrscheinlichkeit ein GBS durch das Virus zu entwickeln war zwei bis zehnfach höher. Wenn beim Zikavirus das Risiko an GBS zu erkranken um das 2 bis 10fache gestiegen war, wird es bei einer COVID-19 Erkrankung wahrscheinlich zu einer Verdoppelung des Risikos führen. Die Frage, die vielleicht relevanter ist, wäre aber: Welches Risiko einer GBS Erkrankung bringt die COVID-19 Impfung. Dazu präsentiert Dr. Stettner die Tabelle aus dem Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts. Nach der Impfung mit den verschiedenen Impfstoffen wurden verschiedene Erkrankungen ausgelöst. Ein Sicherheitssignal ist bei AstraZeneca und GBS gesetzt. Diese Zahlen beantworten aber nicht die Frage, ob das Risiko einer Impfung höher ist als der Nutzen.

Zur Frage nach GBS und Impfungen führte uns Dr. Dr. Stettner ins Jahr 1976 zurück. Ford war damals US Präsident. Er machte medienwirksam Werbung für eine Impfung gegen Schweinegrippe. In relativ kurzer Zeit wurden 60 Millionen US Amerikaner geimpft. Danach wurde Ford verklagt, weil im Rahmen dieser Impfung GBS Fälle aufgetreten waren. Auch die wissenschaftliche Aufarbeitung von anderen Impfungen zeigt, dass Impfungen ein GBS auslösen können. Die Impfung gegen Schweinegrippe H 1 N 1 i2009, wurde sehr gut wissenschaftlich aufgearbeitet und hat auch tatsächlich zu einer erhöhten Anzahl an GBS Fällen geführt. Die Risikosteigerung wurde als doppelt so hoch wie man erwarten würde oder dreimal so häufig beschrieben. Die Autoren der Arbeit stellten aber auch fest: Die Impfung hat mehr Leben gerettet als Schaden verursacht.

Unter dem Motto „Viele Wege führen nach Rom“, stellt Dr. Dr. Stettner fest, dass die Liste der Auslösefaktoren bei GBS lang ist. Es sind wirklich sehr, sehr viele Wege die zu einem GBS führen können. Dazu gehören Infektionen, schwere Operationen, Traumata oder auch Schwangerschaft, die statistisch gesehen Auslöser für ein GBS sein können. Mit dem Bild eines Leguans, der sich gut an die jeweilige Oberfläche anpasst, erläutert Dr. Dr. Stettner die Autoimmunreaktion. Dringt ein Erreger in unser System ein, dann versucht er sich bestmöglich zu tarnen. Unser Immunsystem kann auch sehr gut getarnte Erreger als fremd erkennen. Wenn unser Immunsystem jedoch sehr aktiv ist und Dinge als fremd erkennt können auch Körpereigene Oberflächen als fremd erkannt werden. Wenn es zu der fehlgeleiteten Reaktion kommt, dann kann es zu GBS kommen. Wenn äußere Einflüsse das Gleichgewicht durcheinanderbringen, wie Impfungen, Traumata oder auch Infektionen dann kann es dazu kommen, dass der Körper mit einer Autoimmunerkrankung reagiert. Zu COVID-19 GBS und CIDP wird die Datenlage immer dichter. Von Coronaviren wissen wir schon lange vor COVID-19, dass sie GBS auslösen können. Mittlerweile sind über 200 Fälle dokumentiert. Die Daten werden weiter ausgewertet. Man erkennt, dass es wahrscheinlich zu einer moderaten Risikosteigerung kommt.

Frage und Antwort

Frage: Ich wollte mal fragen wie viel Abstand von der Gabe der Immunglobuline zur Impfung einzuhalten ist?

Dr. Dr. Stettner: Das muss man auch immer im Einzelfall beantworten. In der Regel kann man sagen, es sollte einfach im Intervall dazwischen sein. Das heißt, wenn sie alle 4 Wochen Immunglobuline bekommen, dann ist es am günstigsten die Impfung nach zwei Wochen zu machen.

Die Gründe sind: eine direkte Eiweißbindung wird es wahrscheinlich nicht geben. Eiweißbindung heißt das Immunglobuline mit dem Eiweiß die Wirksamkeit der Impfung direkt hemmt. Das glauben wir nicht, aber das ist zumindest immer diskutiert worden.

Welches Problem besteht, wenn man direkt nach der Infusion impft? Das Problem könnte dann sein, dass die Impfstoffe im Blut durch die Immunglobuline gehemmt werden. Eine Impfung funktioniert ja durch eine Entzündung, die man künstlich setzt. Das könnte durch Immunglobuline gehemmt werden. Bei der subkutanen Therapie spielt der Abstand zur Impfung keine große Rolle.

Frage: Die Frage ist wie sich impfen verhält bei jemand der schon eine Autoimmunproblematik hat. Wie reagiert ein Autoimmunerkrankter, problematisierter Körper auf Impfung?

Dr. Dr. Stettner: Man kann leider keine eindeutige Antwort geben. Patientinnen oder Patienten, die ein GBS hatten, haben vielleicht ein gerade messbares Risiko durch eine Impfung wieder an GBS zu erkranken, was heißt das Risiko liegt bei 1: 2000. Bei den chronisch Erkrankten könnte das Risiko stärker steigen. Es gibt dazu noch keine Daten. Man kann das nur aus den Daten anderer Impfungen ableiten. Man kann diese Frage nur beantworten, wenn man an dieser Stelle überlegt welchen Nutzen hat eine Impfung. Aber die Daten, die bisher gesammelt wurden, sprechen dafür, dass der Nutzen der Impfung überwiegt. Ein Patient mit einer Autoimmunerkrankung hat eher ein scharf geschaltetes Immunsystem, da kann jeder äußere Reiz wieder zu einer Reaktion führen. Aber je älter man wird umso schwächer wird das System. Ein 60 jähriger hat gerade mal noch 10% seines Immunsystems. Daher bekommen ältere Menschen häufiger Infekte aber in der Regel sind dann Autoimmunerkrankungen weniger aktiv. Mit einem scharf geschalteten Immunsystem kann jeder Trigger zu einem Aufflammen der Infektion führen.

Frage: Rituximab wurde wegen der Impfung abgesetzt. Wie ist mit Rituximab und COVID-19 Impfung zu verfahren?

Dr. Dr. Stettner: Das Problem kann sein, dass unter Rituximab das Ansprechen auf Impfungen reduziert ist. Wenn man keine Pause machen kann, ist eine Impfung trotzdem möglich. Dann muss man halt damit rechnen, dass der Impferfolg nicht so stark ist im Vergleich.

Frage: Wann sollte man sich nach einem akuten GBS impfen lassen?

Dr. Dr. Stettner: Da muss immer eine individuelle Einschätzung erfolgen. In den ersten Monaten würde man keine Impfung empfehlen. Insbesondere nicht wenn man einen Zusammenhang zwischen GBS und einer Impfung feststellt.

Frage: Nach der ersten Impfdosis stellte sich eine Verschlechterung der CIDP ein. Allerdings wurde auch 3 Monate davor Azathioprin abgesetzt. Kann die Impfung Grund für die Verschlechterung sein.

Dr. Dr. Stettner: Das ist schwierig zu sagen, vor allem weil verschiedene Schrauben gleichzeitig gedreht wurden. Grundsätzlich kann ein CIDP Patient im Rahmen von Infektionen akute Verschlechterung der Erkrankung erleben. Das hat auch viele Ursachen. Spezifische Entzündungsbotenstoffe im Körper können zu der Verschlechterung führen, aber auch andere Einflüsse. CIDP Patienten berichten ganz häufig, dass psychischer Stress zu Verschlechterungen führt.

Wenn man auf AstraZeneca eine Verschlechterung der Erkrankung erlebt, sollte man beim zweiten Mal einen anderen Impfstoff wählen.

Also grundsätzlich kann man sagen, je stärker der Entzündungsreiz bei einer Impfung ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie nachher einen guten Impfschutz haben. Die Daten welcher von diesen Impfstoffen den besten Schutz bietet gibt es noch nicht. Es kann sein, dass die Daten nachher zeigen AstraZeneca macht den besseren Schutz, aber auch mehr Autoimmunreaktionen.

Frage: Seit 2017 CIDP, 2 Jahre Therapie mit Immunglobuline, dann Cortison, dann Plasmapherese. Nun beginnt die Therapie mit Rituximab. Ist eine 30% Besserung möglich?

Dr. Dr. Stettner: Diese wirklich schwierige Frage kann man nach nur kursorischer Schilderung nicht beantworten. Bei dieser Erkrankung können, wenn die Entzündung zum Stillstand kommt, Lähmungen wieder besser werden. Das hängt aber von extrem vielen Faktoren ab. Also wieviel von der Nervenstruktur schon im Vorfeld kaputt gegangen ist. Es hängt daran die Entzündung zum Stillstand zu bringen. In jüngeren Jahren hat man noch relativ hohes Potential für Spontanheilung der Nerven. Rituximab ist ein gutes Medikament und in Würzburg bei Frau Prof. Sommer sind sie in sehr guten Händen.

Frage: Warum ist die Stammzellentherapie keine zugelassene Therapie bei CIDP?

Dr. Dr. Stettner: Das Problem ist, dass das eine äußerst schwere Therapie ist. Das Risiko unter so einer Therapie zu versterben ist nicht ganz klein. Deshalb ist es eine mögliche Therapie, aber die macht man nur dann, wenn dass die letzte Möglichkeit einer Therapie ist. Die Krankenkasse bezahlt das nur in Einzelfällen. Und die ethische Auffassung als Arzt muss immer sein das Ziel zu verfolgen keinen Schaden zuzufügen und zu heilen.

Frage: Ist es sinnvoll sich nach der Impfung auf Wirksamkeit testen zu lassen?

Dr. Dr. Stettner: Welche Konsequenz folgt aus der Untersuchung? Zurzeit hat es keine Konsequenzen. Also macht es momentan noch keinen Sinn das zu bestimmen.

Frage: 1. Bei GBS geben Antikörpertiter Hinweise auf Erreger, die zu der Erkrankung führten. Wenn es Patienten nach einer Impfung gibt, die negativ sind in Bezug auf alle diese Antikörper, könnte man eine Infektion ausschließen. Wird das gemacht?

2. Wir haben  von 200 GBS Fällen nach COVID-19 gesprochen. Ist das auf Deutschland oder auf die ganze Welt bezogen?

3. Können COVID-19 Impfungen GBS Rezidive auslösen? Wir haben gesagt, dass es Untersuchungen zum Impfrisiko bei verschiedenen Impfungen gibt. Gilt dies nur gering erhöhte Risiko aber nicht für die Impfungen, die das GBS ausgelöst haben?

Dr. Dr. Stettner: 1. Zu der Frage, ob man bei einem GBS Patienten Antikörper bestimmt: Das Problem ist, dass bei 60% der Patienten mit GBS alle Antikörper negativ sind, auch teilweise wenn die Infektionen vorhanden sind. Trotzdem ist es interessant bei wie viel Prozent der Patienten mit COVID-19 oder Impfung assoziiertem GBS Antikörper nachzuweisen sind.

2. Wenn 200 Fälle bisher veröffentlicht wurden, sind das bei weitem nicht alle Fälle. Nicht überall werden Fälle gemeldet. Ohne Studien kann man diese Frage nicht beantworten.

3. Die Frage zum Rezidiv beim GBS kann man leider noch nicht beantworten.

Auch Spezialisten sind sich in dieser Frage nach erneuter Impfung nicht einig. Wir würden vermeiden mit dem gleichen Impfstoff, dem gleichen Epitop, nochmal zu impfen.

Frage: Ich habe Ende März ein GBS bekommen, 2 Wochen nach einer COVID-19 Impfung mit AstraZeneca. Wann und mit welchem Impfstoff sollte ich mich ein zweites Mal impfen lassen? Ist bei der zweiten Impfung das Risiko größer wieder an GBS zu erkranken?

Dr. Dr. Stettner: Ich würde den Impftiter bestimmen lassen, wenn der über 400 liegt, sollte noch nicht direkt geimpft werden. Wenn man sicher davon ausgehen kann, dass keine Entzündung mehr vorhanden ist, kann geimpft werden. Die Chance bei der zweiten Impfung, auch wenn es ein anderer Impfstoff ist, nochmal an GBS zu erkranken ist erhöht. Wenn man irgendwann mal auf irgendwas mit einer Autoimmunerkrankung reagiert hat, hat man ein höheres Risiko.

Frage: Wie groß sollte der Abstand zwischen zweiter Impfung und Rituximab Therapie sein?

Dr. Dr. Stettner: Nach 4 – 6 Wochen ist die Antikörperproduktion noch nicht vollständig abgeschlossen aber der Höhepunkt der Produktion ist überschritten, dann haben sie auf jeden Fall Schutz

Studienergebnisse zu GBS und Immunglobulinen

Dr. Dr. Stettner präsentierte noch Studienergebnisse. Untersucht wurden GBS Patienten, die nach einer ersten Therapie mit Immunglobuline immer noch schwer betroffen waren. Eine Gruppe erhielt nach den ersten Hochdosis Infusionen eine zweite Runde über fünf Tage 2 Gramm pro kg. Die Studie hat jedoch gezeigt, dass dies kein guter Therapieansatz ist. Im Vergleich mit einer Placebogruppe ging es den Patienten nicht besser, aber es sind häufiger Nebenwirkungen aufgetreten. 50% in der Gruppe der zweiten Behandlungen hatten relevante Nebenwirkungen, während nur 23% der Fälle in der Gruppe ohne zweite Behandlung an Nebenwirkungen litten.

Wir bedanken uns sehr herzlich für die sehr ausführliche Beantwortung der zahlreichen Fragen bei PD Dr. Dr. Stettner.