PD Dr. Dr. Stettner, Leiter der Poliklinik und Oberarzt der Uniklinik Essen stand uns im Online-Patiententreffen zur Verfügung. Wir hatten vorab einige Fragen zum Thema COVID-19 Impfung ausgetauscht.
PD Stettner begann mit einer Präsentation, um die Hintergründe seiner Antworten zu beleuchten:
Die Suchmaschine macht es deutlich
Eine Suchmaschine kann herausfinden, wie häufig auf der Welt oder in irgendeinem Land ein Begriff gesucht wurde. PD Stettner zeigte anhand einer BRD-Karte und Zeitachse, wie häufig der Begriff „Regenjacke“ gesucht wurde. Es lässt sich erkennen, dass der Begriff öfter im Norden und im Herbst gesucht wird. Bei dem Begriff GBS kann man erkennen, dass er häufig zwischen Februar und Juni über die Suchmaschinen in Deutschland gesucht wird. Man sucht im Regelfall nach einer Erkrankung, wenn ein Angehöriger oder man selbst erkrankt ist. Das ist zwar ein Hinweis, aber kein wissenschaftlicher Beweis. Wir wissen, dass das GBS im Frühjahr häufiger auftritt. Bei der CIDP ist die Verteilung über das Jahr eher gleichmäßig.
Vor fünfeinhalb Jahren führte das Zika Virus zum globalen Gesundheitsnotstand. Während dieser Epidemie 2016 haben sich wahrscheinlich über eine halbe Million Menschen infiziert und es gab 3500 bis 4000 Kinder mit einer starken Fehlbildung des Gehirns und zudem traten Entwicklungsstörungen auf. Zusätzlich kam es zu ungefähr 1500 GBS Fällen. Nach der COVID-19 Erkrankung wird das Risiko auch gesteigert sein, möglicherweise zu einer Verdoppelung des Risikos führen. Die Frage, die vielleicht relevanter ist, wäre aber: Welches Risiko einer GBS Erkrankung bringt die COVID-19 Impfung. Dazu präsentiert PD Stettner die Tabelle aus dem Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts. Nach der Impfung mit den verschiedenen Impfstoffen wurden verschiedene Erkrankungen ausgelöst. Ein Sicherheitssignal wurde bei AstraZeneca und GBS gesetzt. Diese Zahlen beantworten aber nicht die Frage, ob das mögliche Risiko einer Impfung höher ist als der mögliche Nutzen.
Zur Frage nach GBS und Impfungen führte uns PD Stettner ins Jahr 1976 zurück. Ford war damals US-Präsident. Er machte medienwirksam Werbung für eine Impfung gegen Schweinegrippe. In relativ kurzer Zeit wurden 60 Millionen US Amerikaner geimpft. Danach wurde Ford verklagt, weil im Rahmen dieser Impfung GBS Fälle aufgetreten waren. Auch die wissenschaftliche Aufarbeitung von anderen Impfungen zeigt, dass Impfungen ein GBS auslösen können. Die Impfung gegen Schweinegrippe H1 N1 im Jahr 2009, wurde sehr gut wissenschaftlich aufgearbeitet und es konnte gezeigt werden, dass die Impfung zu mehr GBS Fällen führte. Die Autoren der Arbeit stellten aber auch fest: Die Impfung hat mehr Leben gerettet als Schaden verursacht.
Unter dem Motto „Viele Wege führen nach Rom“, stellt PD Stettner fest, dass die Liste der Auslösefaktoren bei GBS lang ist. Es sind wirklich sehr, sehr viele ‚Wege‘ die zu einem GBS führen können. Dazu gehören Infektionen, schwere Operationen, Traumata oder auch Schwangerschaft, die statistisch gesehen Auslöser für ein GBS sein können. Mit dem Bild eines Leguans, der sich gut an die jeweilige Oberfläche anpasst, erläutert PD Stettner die Autoimmunreaktion. Dringt ein Erreger in unser System ein, dann versucht er sich bestmöglich zu tarnen. Unser Immunsystem kann auch sehr gut getarnte Erreger als fremd erkennen. Wenn unser Immunsystem jedoch zu aktiv oder fehlgeleitet aktiv ist und Dinge als fremd erkennt können auch körpereigene Oberflächen als fremd erkannt werden. Wenn es zu einer solchen fehlgeleiteten Reaktion kommt, dann kann es zum GBS kommen. Wenn äußere Einflüsse das Gleichgewicht durcheinanderbringen, wie Impfungen, Traumata oder auch Infektionen dann besteht die Gefahr, dass der Körper mit einer Autoimmunerkrankung reagiert. Zum COVID-19 GBS wird die Datenlage immer dichter. Von Coronaviren wissen wir schon lange vor COVID-19, dass sie ein GBS auslösen können. Mittlerweile sind über 200 Fälle dokumentiert. Die Daten werden weiter ausgewertet aktuell denkt man, dass es wahrscheinlich zu einer moderaten Risikosteigerung kommt.
Frage und Antwort
Frage: Ich wollte mal fragen wie viel Abstand von der Gabe der Immunglobuline zur Impfung einzuhalten ist?
PD Stettner: Das muss man auch immer im Einzelfall beantworten. In der Regel sollte der Abstand zwischen Impfung und Immunglobulingabe so groß wie möglich sein. Das heißt, wenn sie alle 4 Wochen Immunglobuline bekommen, dann ist es am günstigsten die Impfung zwei Wochen nach der Immunglobulingabe durchzuführen.
Hypothetisch könnte das Problem sein, dass die Impfstoffe im Blut durch die Immunglobuline gehemmt werden. Zudem ist für eine effektive Impfung eine Entzündung notwendig, die man durch die Impfung künstlich setzt. Auch diese könnte durch Immunglobuline gehemmt werden. Bei der subkutanen Therapie spielt der Abstand zur Impfung keine große Rolle.
Frage: Die Frage ist wie sich impfen verhält bei jemand der schon eine Autoimmunproblematik hat. Wie reagiert ein Autoimmunerkrankter, problematisierter Körper auf Impfung?
PD Stettner: Man kann leider keine eindeutige Antwort geben. Patientinnen oder Patienten, die ein GBS hatten, haben theoretisch sicher ein gesteigertes Risiko durch eine Impfung wieder am GBS zu erkranken. Bei den chronisch entzündlichen Erkrankungen ist das Risiko möglicherweise auch gesteigert. Es gibt dazu noch keine überzeugenden Daten. Man kann das nur aus den Daten anderer Impfungen ableiten. Aber die Daten, die bisher gesammelt wurden, sprechen dafür, dass der Nutzen der Impfung überwiegt. Ein Patient mit einer Autoimmunerkrankung hat ein eher ‚scharf geschaltetes Immunsystem‘, da kann jeder äußere Reiz theoretisch wieder zu einer Reaktion führen. Aber je älter man wird umso schwächer wird das Immunsystem. Daher bekommen ältere Menschen häufiger Infekte aber in der Regel sind dann Autoimmunerkrankungen auch weniger aktiv.
Frage: Rituximab wurde wegen der Impfung abgesetzt. Wie ist mit Rituximab und COVID-19 Impfung zu verfahren?
PD Stettner: Das Problem kann sein, dass unter Rituximabtherapie das Ansprechen auf Impfungen reduziert ist. Wenn man keine Pause machen kann, ist eine Impfung trotzdem möglich. Man muss damit rechnen, dass der Impferfolg nicht so stark ist.
Frage: Wann sollte man sich nach einem akuten GBS impfen lassen?
PD Stettner: Hier muss immer eine individuelle Einschätzung erfolgen. In den ersten Monaten würde man keine Impfung empfehlen. Insbesondere nicht, wenn ein Zusammenhang zwischen GBS und einer Impfung vermutet wird.
Frage: Nach der ersten Impfdosis stellte sich eine Verschlechterung der CIDP ein. Allerdings wurde auch 3 Monate davor Azathioprin abgesetzt. Kann die Impfung Grund für die Verschlechterung sein.
PD Stettner: Das ist schwierig zu sagen, vor allem, weil an verschiedene Schrauben gleichzeitig gedreht wurden. Grundsätzlich kann ein CIDP Patient im Rahmen von Infektionen eine Verschlechterung der Erkrankung erleiden. Das hat viele Gründe. Entzündungsbotenstoffe im Körper können zu der Verschlechterung führen, aber auch andere Einflüsse. CIDP Patienten berichten im Übrigen auch häufig, dass psychischer Stress zu Verschlechterungen führt.
Also grundsätzlich kann man sagen: je stärker der Entzündungsreiz bei einer Impfung ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass nachher einen guten Impfschutz besteht. Die Daten welcher von diesen Impfstoffen den besten Schutz bietet gibt es noch nicht.
Frage: Seit 2017 CIDP, 2 Jahre Therapie mit Immunglobuline, dann Cortison, dann Plasmapherese. Nun beginnt die Therapie mit Rituximab. Ist eine 30% Besserung möglich?
PD Stettner: Um diese wirklich schwierige Frage zu beantworten müsst man sich viele Aspekte anschauen. Bei dieser Erkrankung können – wenn die Entzündung zum Stillstand kommt – Lähmungen wieder besser werden. Das hängt aber von sehr vielen Faktoren ab. Wieviel und welcher Teil der Nervenstruktur wurde geschädigt? . Das erste therapeutische Ziel ist immer die Entzündung zum Stillstand zu bringen. In jüngeren Jahren hat man noch viel Potential für Spontanheilung der Nerven. Rituximab ist zudem ein gutes Medikament und in Würzburg bei Frau Prof. Sommer sind sie in sehr guten Händen.
Frage: Warum ist die Stammzellentherapie keine zugelassene Therapie bei CIDP?
PD Stettner: Das Problem ist, dass das eine sehr starke Therapie ist. Das Risiko unter so einer Therapie zu versterben relevant gesteigert. Deshalb ist es eine mögliche Therapie, welche man aber man nur in Erwägung ziehen sollte, wenn alle anderen Optionen ausgeschöpft sind. Die Krankenkasse bezahlt die Therapie auch nur in in Einzelfällen.
Frage: Ist es sinnvoll sich nach der Impfung auf Wirksamkeit testen zu lassen?
PD Stettner: Die Frage ist, welche Konsequenz aus dem Ergebnis der Untersuchung folgt? Zurzeit hat der Befund keine Konsequenzen. Also macht es momentan noch keinen Sinn die Antikörper regelhaft zu bestimmen.
Frage: 1. Bei GBS geben Antikörpertiter Hinweise auf Erreger, die zu der Erkrankung führten. Wenn es Patienten nach einer Impfung gibt, die negativ sind in Bezug auf alle diese Antikörper, könnte man eine Infektion ausschließen. Wird das gemacht?
2. Wir haben von 200 GBS Fällen nach COVID-19 gesprochen. Ist das auf Deutschland oder auf die ganze Welt bezogen?
3. Können COVID-19 Impfungen GBS Rezidive auslösen? Wir haben gesagt, dass es Untersuchungen zum Impfrisiko bei verschiedenen Impfungen gibt. Gilt dies nur gering erhöhte Risiko aber nicht für die Impfungen, die das GBS ausgelöst haben?
Dr. Dr. Stettner: 1. Zu der Frage, inwieweit man bei einem GBS Patienten Antikörper bestimmt: Das Problem ist, dass bei ca. 60% der Patienten mit GBS alle Antikörper, die eine vorausgehende Infektion anzeigen negativ sind (teilweise auch wenn die Infektionen vorhanden war).
2. 200 Fälle sind bisher international in der Fachliteratur veröffentlicht worden, das sind sicher nicht alle Fälle. Nicht überall werden Fälle gemeldet. 3. Die Frage zum Rezidiv beim GBS kann man leider noch nicht beantworten. Spezialisten sind sich in dieser Frage nach erneuter Impfung nicht einig. Wir würden vermeiden mit dem gleichen Impfstoff, der das GBS ausgelöst hat, erneut zu impfen.
Frage: Ich habe Ende März ein GBS bekommen, 2 Wochen nach einer COVID-19 Impfung mit AstraZeneca. Wann und mit welchem Impfstoff sollte ich mich ein zweites Mal impfen lassen? Ist bei der zweiten Impfung das Risiko größer wieder an GBS zu erkranken?
PD Stettner: Ich würde den Impftiter bestimmen lassen, wenn der über 400 liegt, muss nicht direkt geimpft werden. Wenn man sicher davon ausgehen kann, dass im Nerv keine Entzündung mehr vorhanden ist, kann über eine erneute Impfung nachgedacht werden. Rein statistisch ist die Chance bei der zweiten Impfung, erneut eine überschießende Immunreaktion zu bekommen sicher gesteigert.
Frage: Wie groß sollte der Abstand zwischen zweiter Impfung und Rituximab Therapie sein?
Dr. Dr. Stettner: 5 – 10 Wochen nach der Impfung sollte Impfschutz bestehen, auch wenn die Immunreaktion noch nicht vollständig abgeschlossen ist.
Studienergebnisse zu GBS und Immunglobulinen
PD Stettner präsentierte noch Studienergebnisse. Untersucht wurden GBS Patienten, die nach einer ersten Therapie mit Immunglobuline immer noch schwer betroffen waren. Eine Gruppe erhielt nach den ersten Hochdosis Infusionen eine zweite Runde über fünf Tage mit insgesamt 2 Gramm pro kg Körpergewicht. Die Studie hat jedoch gezeigt, dass dies kein guter Therapieansatz ist. Im Vergleich mit einer Placebogruppe ging es den Patienten nicht besser, aber es sind häufiger Nebenwirkungen aufgetreten. 50% in der Gruppe der zweiten Behandlungen hatten relevante Nebenwirkungen, während nur 23% der Fälle in der Gruppe ohne zweite Behandlung an Nebenwirkungen litten.
Wir bedanken uns sehr herzlich für die sehr ausführliche Beantwortung der zahlreichen Fragen bei PD Dr. Dr. Stettner.